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犬髕骨脫位是寵物臨床常見的疾病，在各種致病因素的作用下，導(dǎo)致患犬髕骨無法位于滑車溝內(nèi)的正常解剖位置，無法正常維持并參與膝關(guān)節(jié)的伸縮運動機能，從而出現(xiàn)不同程度的行走機能障礙，患肢行走呈現(xiàn)不同程度的跛行，甚至癱瘓。本研究通過理學(xué)檢查結(jié)合X線對196例犬髕骨進行診斷評估(Ⅱ級脫位有103例，占52.55%;Ⅲ級脫位84例，占42.86%;Ⅳ級有9例，占4.60%)，并分別采取相應(yīng)的修復(fù)術(shù)(滑車溝加深術(shù)、股四頭肌游離術(shù)、囊外“8"字人工韌帶抗旋轉(zhuǎn)術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)以及股二頭肌游離術(shù)的組合)治療，結(jié)果193例康復(fù)，3例未康復(fù)(1例并發(fā)前十字韌帶斷裂，2例并發(fā)慢性退行性關(guān)節(jié)疾病)，康復(fù)率達98.47%。

1 診斷方法

1.1  髕骨脫位診斷

      1.1.1 髕骨脫位理學(xué)檢查

      臨床上，根據(jù)理學(xué)檢查動物跛行情況及髕骨位置分級標(biāo)準(zhǔn)如下表1。

表1  髕骨脫位臨床分級標(biāo)準(zhǔn)

      1.1.2 髕骨脫位影像學(xué)檢查

        患犬仰臥位保定，兩后肢拉直內(nèi)旋，腹背位片按照髖關(guān)節(jié)評估的方法標(biāo)準(zhǔn)擺位，側(cè)位片按照內(nèi)外側(cè)擺位，膝關(guān)節(jié)屈曲成90度投射X線檢查。X線正位片除可見脫出的髕骨是位于股骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)外，還可見滑車溝的深淺、脛骨近端轉(zhuǎn)位及股脛關(guān)節(jié)角度等異常。對手術(shù)方案的制定、術(shù)后預(yù)后有著重要的作用。

1.2  康復(fù)的判定

      術(shù)后6個月內(nèi)定期復(fù)查，通過臨床癥狀、理學(xué)檢查及X線檢查，行走正常、無明顯跛行、無髕骨脫位復(fù)發(fā)者判定為康復(fù)，否則判定為未康復(fù)。

2 手術(shù)方法

2.1 滑車溝再造

      保持膝關(guān)節(jié)最大屈曲，滑車溝向上朝向術(shù)者，衡量髕骨的寬度以確定再造后的滑車溝的寬度，用骨鋸于兩側(cè)滑車脊向滑車溝內(nèi)傾斜45°，鋸開滑車脊，兩側(cè)滑車脊鋸開相通，取出滑車軟骨。用滅菌濕潤紗布將其包裹，骨挫將滑車溝磨均勻，滑車溝形成原來的傾斜角度。夾取髕骨韌帶，將髕骨復(fù)回滑車溝內(nèi)，檢驗滑車溝的寬度、深度是否合適，確保髕骨能完全在滑車溝內(nèi)，滑車脊與髕骨等高為宜。

2.2 股四頭肌游離及囊外固定

      以髕骨韌帶為起點，將股四頭肌沿著股骨向近端大轉(zhuǎn)子方向鈍性分離，獨立出股四頭肌。將膝關(guān)節(jié)做伸屈運動，使股四頭肌能保持游離并且與髕骨、脛骨粗隆點在一條直線上。分離脛骨粗隆內(nèi)外側(cè)的軟組織，暴露出脛骨粗隆，將骨鉆于脛骨粗隆近端鉆一小圓孔，孔直徑稍微大于人工韌帶的直徑為宜。將人工韌帶線穿入圓針，于股骨外側(cè)環(huán)形穿過籽骨后方，于籽骨前方穿出，向下牽拉韌帶線確保韌帶線能固定緊靠于籽骨;繼續(xù)將韌帶線環(huán)繞膝關(guān)節(jié)，于預(yù)先鉆好的脛骨粗隆孔穿出，與韌帶線另一端并攏相交，牽拉韌帶兩端，使韌帶線形成“8”環(huán)形。分別握住股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端，做膝關(guān)節(jié)彎曲旋轉(zhuǎn)運動，根據(jù)膝關(guān)節(jié)游離度確定人工韌帶囊外固定的松緊度，最后兩端打結(jié)固定。在本過程中，主要通過以下兩個方面評估韌帶的松緊度：1、膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)游離角度縮小，髕骨不被牽拉出滑車溝之外；2、膝關(guān)節(jié)可以做最大的伸屈運動。

2.3 脛骨結(jié)節(jié)移位

      將膝關(guān)節(jié)倣屈曲，脛骨與股骨垂直90°，掌骨緊貼于手術(shù)床水平面，用骨膜剝離器剝離附著于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)的肌肉組織，暴露出脛骨粗隆。將骨鑿放置于脛骨粗隆上方，將脛骨粗隆鑿出一長條形塊狀。將膝關(guān)節(jié)伸直，仔細(xì)觀察股四頭肌、髕骨以及分離的脛骨結(jié)節(jié)是否處于一直線，根據(jù)股四頭肌與髕骨直線方向來調(diào)整脛骨結(jié)節(jié)平移的程度和位置。將克氏針垂直于脛骨結(jié)節(jié)植入，穿透骨骼后將克氏針折彎，剪斷克氏針。部分犬以同樣的方法植入第二根克氏針加固脛骨結(jié)節(jié)。部分犬則需要于脛骨下端穿一孔，“8”字型環(huán)扎克氏針以提高克氏針及脛骨結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性。

2.4 股二頭肌游離

      自股骨后側(cè)面至脛骨后側(cè)面鈍性分離出股二頭肌，注意避開坐骨神經(jīng)及隱靜脈，分離出與股二頭肌附著的軟組織，做膝關(guān)節(jié)伸展，確保膝關(guān)節(jié)可以完全伸直。

3.結(jié)果

3.1   病例資料總結(jié)

      表2、3顯示：在196例中(單個患肢為1例，如果雙側(cè)脫位，則按照2例計算)中，Ⅱ級脫位103例(52%)，Ⅲ級脫位84例(43%)，Ⅳ級脫位9例(5%)。外側(cè)脫位73例(37%)，內(nèi)側(cè)脫位123例(63%)。品種分布上，貴賓犬175例(89.29%)，博美犬9例(4.59%)，吉娃娃犬6例(3.06%)，雜交犬5例(2.04%)拉斯加犬1例(0.51%)。

表2  196例髕骨脫位級別、類型及術(shù)后康復(fù)情況

表3  196例髕骨脫位品種分布及術(shù)后康復(fù)情況

      注：康復(fù)是指術(shù)后6個月內(nèi)無髕骨脫位復(fù)發(fā)現(xiàn)象，行走機能正常，無明顯跛行;康復(fù)率=康復(fù)數(shù)占各分類總數(shù)的百分比。

      表4顯示：單純的滑車溝加深術(shù)可以修復(fù)由于滑車溝過淺引起的脫位，Ⅱ級脫位較常用;股四頭肌游離術(shù)可以釋放肌肉的力學(xué)；由于長期的髕骨脫位導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過度扭曲，囊外“8”字人工韌帶抗旋轉(zhuǎn)術(shù)可以矯正膝關(guān)節(jié)過度的旋轉(zhuǎn)力量；2例Ⅳ級脫位膝關(guān)節(jié)無法伸直，采取股二頭肌游離釋放膝關(guān)節(jié)屈曲力后，膝關(guān)節(jié)可以伸直。

表4  196例髕骨脫位不同手術(shù)方案康復(fù)情況

      注：A：滑車溝加深術(shù)；B：股四頭肌游離術(shù)；C：囊外“8”字人工初帶抗旋轉(zhuǎn)術(shù)；D：脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)；E:股二頭肌游離術(shù)。

3.2  手術(shù)效果總結(jié)

3.2.1 病例1

      圖1為一未成年貴賓犬的術(shù)前X線片，腹背位片顯示雙側(cè)髕骨內(nèi)脫，兩側(cè)脛骨近端均有灣曲，關(guān)節(jié)間隙不均勻；右側(cè)髕骨內(nèi)脫位與股骨髁完全重疊；左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)生長板未閉合，髕骨內(nèi)脫位與部分滑車脊重疊。左側(cè)行滑車溝加深術(shù)+股四頭肌游離術(shù)，右側(cè)行滑車溝加深術(shù)+股四頭肌游離術(shù)+脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)后，術(shù)后7天X線片可見兩側(cè)髕骨均位于滑車溝內(nèi)，股骨遠(yuǎn)端與脛骨近端水平面相平行，關(guān)節(jié)間隙大小均勻，克氏針固定右側(cè)移位的脛骨結(jié)節(jié)，脛骨結(jié)節(jié)生長板未閉合，脛骨近端生長板清晰可見，亦有不閉合(見圖2)。

圖1  病例1第一次術(shù)前X線片

圖2  病例1第一次術(shù)后X線片

       病例1術(shù)后56日復(fù)查時，左側(cè)恢復(fù)良好未見異常，右側(cè)出現(xiàn)跛行，X線片顯示右側(cè)髕骨內(nèi)脫，脛骨近端完全變形，同日拆除克氏針并實施股二頭肌游離術(shù)，二次術(shù)后當(dāng)日X線片顯示右側(cè)髕骨位于滑車溝內(nèi)，術(shù)后89天再次復(fù)查髕骨仍位于滑車溝內(nèi)，恢復(fù)良好未見異常(見圖3)。

圖3 病例1第二次術(shù)前術(shù)后X線片
（從左至右分別為：術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后89日）

3.2.2 病例2

      病例2為一13歲齡博美犬，術(shù)前X線片顯示右側(cè)髕骨外脫，扭轉(zhuǎn)脛骨粗隆外旋，左側(cè)髕骨則內(nèi)脫；右側(cè)滑車脊表面不規(guī)則，髕骨下方脫位于膝關(guān)節(jié)腔；左側(cè)滑車脊表面有不規(guī)則不透明度增加的影響（見圖4）。鑒于患犬左側(cè)患肢未出現(xiàn)明顯異常，僅對右側(cè)實施滑車溝加深術(shù)+股四頭肌游離術(shù)，術(shù)后X線片顯示右側(cè)髕骨位于滑車溝內(nèi)，動物恢復(fù)良好。

圖4  病例2術(shù)前X線片

圖5  病例2術(shù)后X線片

3.3 膝關(guān)節(jié)病變

      發(fā)生髕骨脫位后，膝關(guān)節(jié)病變可見滑車脊外側(cè)形成骨贅，但內(nèi)表面仍正常;兩側(cè)股骨髁末端軟骨有凹陷，滑車溝內(nèi)生成新關(guān)節(jié)軟骨且與滑車溝牽系;滑車脊外側(cè)軟骨磨損缺失;髕骨體積縮小，髕骨表面有磨損，滑車溝內(nèi)有關(guān)節(jié)軟骨新構(gòu)成，滑車脊內(nèi)側(cè)表面軟骨亦有磨損;股骨末端部分關(guān)節(jié)軟骨變性，生成少量骨贅(見圖6)。

圖6  膝關(guān)節(jié)病變圖片

3.4 術(shù)后并發(fā)癥

      3.4.1 前十字韌帶斷裂

      術(shù)后X線片可見關(guān)節(jié)腔隙內(nèi)不透明度增加，充滿關(guān)節(jié)液，關(guān)節(jié)腔腫脹，脛骨相對股骨遠(yuǎn)端前傾位移，提示關(guān)節(jié)積液及前十字韌帶斷裂(見圖7)。

圖7  前十字韌帶斷裂X線片

      3.4.2 退行性關(guān)節(jié)疾病

      X線片顯示股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端均有大量不規(guī)則不透明度增加之影像，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有不透明度增加影像，關(guān)節(jié)腔隙腫脹，提示有關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)退行性病變形成(見圖8)。

圖8  退行性關(guān)節(jié)疾病X線片

4 討論

4.1 犬髕骨脫位的發(fā)病機理

      髕骨脫位是小型犬常見的外科疾病，好發(fā)于貴賓、博美、吉娃娃等品種，可分為遺傳性及后天性因素。遺傳性因素主要是由于滑車溝先天性發(fā)育較淺，關(guān)節(jié)囊松弛使得髖骨易游離出滑車溝之外，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致下肢運動不協(xié)調(diào)，長期引起股骨、脛骨發(fā)育彎曲變形、肌肉群變相運動牽拉髕骨脫位。后天性則常見于外傷引起的膝關(guān)節(jié)側(cè)韌帶損傷斷裂，膝關(guān)節(jié)過度松弛、過度旋轉(zhuǎn)運動，導(dǎo)致髕骨游離出滑車溝。在本病例196例(按照單個患肢計算)髕骨脫位病例中，貴賓占89.29%，博美占4.59%，吉娃娃占3.06%，雜交犬占2.04%，阿拉斯加占0.51%。其中除阿拉斯加是由于外傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶斷裂過度旋轉(zhuǎn)引起外脫外，其他小型犬只髕骨脫位主要因滑車溝過淺所致。

4.2 髕骨脫位手術(shù)方案

      觀察患犬步態(tài)，四肢協(xié)調(diào)性，側(cè)臥做膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、伸屈運動檢查，觸診滑車溝內(nèi)深度，以判定髕骨脫位類型及原因。鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，進行標(biāo)準(zhǔn)擺位X線檢查，結(jié)合影像，綜合評估髕骨脫位情況，是否并發(fā)關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)面磨損，骨質(zhì)增生等。采取幾何作圖法，以股骨近端點與遠(yuǎn)端點連接成一條直接、股骨關(guān)節(jié)橫切面為一直線，脛骨近端關(guān)節(jié)面為一直線，如果三條直線相交夾角大于30°，則需要采取截骨矯形術(shù)，以確保三點一線。

      臨床理學(xué)檢查、影像學(xué)評估用以評估脫位的病因及力學(xué)關(guān)系，以便采取不同的手術(shù)方案，最終確保髕骨位于滑車溝內(nèi)，股骨中點，髕骨及脛骨粗隆點的作用力位于一條直線。本文中一例阿拉斯加髕骨Ⅱ級外脫是由于外側(cè)副韌帶斷裂、關(guān)節(jié)過度旋轉(zhuǎn)所致，僅通過單純囊外“8"字人工韌帶抗旋轉(zhuǎn)術(shù)及達到治療目的。

4.3 髕骨脫位整復(fù)術(shù)的注意事項

      髕骨脫位整復(fù)術(shù)應(yīng)特別注意以下方面：

      (1)切口位置：一般與髕骨脫位同側(cè)，如內(nèi)脫則采取內(nèi)側(cè)切口，外脫則采取外切口，內(nèi)脫位側(cè)肌肉軟組織及關(guān)節(jié)囊較密集牽拉髕骨韌帶，需要切開釋放。

      (2)關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)檢查：關(guān)節(jié)囊切開后，需檢查前十字韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨面是否存在病變，術(shù)后預(yù)后不良，必要時需采取相應(yīng)的措施。

      (3)滑車溝加深過程中，膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，注意保護前十字韌帶，同時使用滅菌生理鹽水給予降溫。

      (4)穩(wěn)定性檢查：創(chuàng)口縫合前，多次通過膝關(guān)節(jié)伸曲旋轉(zhuǎn)運動，檢查髕骨能否穩(wěn)定于滑車溝內(nèi)。

4.4 并發(fā)癥

      長期髕骨脫位的并發(fā)癥主要有：前十字韌帶斷裂、退行性關(guān)節(jié)疾病、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液、軟骨磨損缺失、滑車溝凹凸不平、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肌肉伸縮疼痛、關(guān)節(jié)僵持、股骨及脛骨變性彎曲。本試驗研究中發(fā)現(xiàn)4例犬有并發(fā)癥，分別是關(guān)節(jié)僵硬、骨贅生成、髕骨萎縮、軟骨磨損、軟骨變性。并發(fā)癥的出現(xiàn)増加了手術(shù)的難度，此外術(shù)后恢復(fù)也較綬慢。

      修復(fù)術(shù)亦有并發(fā)癥：前十字韌帶斷裂、退行性關(guān)節(jié)疾病、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液、軟骨磨損缺失或并行、滑車溝凹凸不平肌肉萎縮、肌肉伸縮疼痛。本研究試驗犬中，有3例有并發(fā)癥，如前十字韌帶斷裂、關(guān)節(jié)軟骨磨損變性、關(guān)節(jié)伸展疼痛。有一例阿拉斯加犬采取囊外“8”字人工韌帶抗旋轉(zhuǎn)術(shù)，但術(shù)后隨著膝關(guān)節(jié)的伸展運動人工韌帶會摩擦肌肉組織疼痛，術(shù)后63d內(nèi)患肢嚴(yán)重懸跛，二次手術(shù)移除人工韌帶線，但外側(cè)肌肉組織重建起到抗旋轉(zhuǎn)的作用，膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度正常，無髕骨脫位現(xiàn)象。